문화융성 진로체험버스 참가 신청서

참여 학교	학 교 명		학년 / 반	학년 반
	학생인원		(또는) 동아리명
	주 소	(시/도, 구/군 상세기재)
인솔 교사	성 명		e - mail
	휴대전화		전 화
신청 프로 그램 (1순위)	일자 및 시간	1순위 : 0월00일, (00:00) 2순위 : 0월00일, (00:00) 3순위 : 0월00일, (00:00)	프로그램 번호	※ 2페이지 표 참조
			체험처명	※ 2페이지 표 참조
	프로그램명	※ 2페이지 표 참조
신청 프로 그램 (2순위)	일자 및 시간	1순위 : 0월00일, (00:00) 2순위 : 0월00일, (00:00) 3순위 : 0월00일, (00:00)	프로그램 번호
			체험처명
	프로그램명
신청 프로 그램 (3순위)	일자 및 시간	1순위 : 0월00일, (00:00) 2순위 : 0월00일, (00:00) 3순위 : 0월00일, (00:00)	프로그램 번호
			체험처명
	프로그램명
기타 사항	※ 동아리일 경우 동아리에 관한 간략한 소개 작성 부탁드립니다. (그 외 수업을 진행함에 있어 알아야 할 사항 있으면 작성해주십시오.)
신청 사유	※ 학생들의 요청, 현장방문 필요성 등
<개인정보 제공 동의사항> 문화융성위원회는 프로그램의 원활한 운영을 목적으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 1) 정보보관기간 : 2016년 12월 31일 2) 이용목적 : 프로그램 접수 및 홍보 등 3) 수집범위 : 이름, 휴대전화, e-mail 등 본인은 위 사항을 이해하였으며 프로그램 참여를 위하여 개인정보를 제공하는데 동의합니다. 동의함( ) 동의하지 않음( )
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